Síndrome do Impacto


A síndrome do impacto tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum para pacientes com dores no ombro. Porém esta sindrome é um diagnóstico especifico e não a única causa de dor do ombro.Por isso é importante diferenciar a sindrome do impacto de outras condições patológicas que causam manifestações clínicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcárea, capsulite adesiva, compressão nervosa e doenças degenerativas como osteoartrose.

Para entender a etiologia do impacto, é preciso compreender as características anatômicas peculiares do espaço subacromial. Nesse espaço, um número de partes moles estão localizadas entre duas estruturas rigidas que se movem.


A borda superior é o arco coracoacro-mial:

( 1 - porção ântero-inferior do acrômio
( 2 - ligamento coracoacromial
( 3 - processo coracóide
( 4 - articulação acrômio-clavicular

As estruturas fazem a parte inferior:
( 5 - M. subescapular
( 6 - M. supra-espinhoso
( 7 - M. infra-espinhoso
( 8 - M. redondo menor
( 9 - Cabeça longa do bíceps
( 10 - Bursa subacromial

O equilibrio é o ponto chave da prevenção de qualquer eventualidade que possa ocorrer nessa região do corpo pois qualquer condição que afete a relação fisiológica entre estas estruturas e o espaço subacromial, pode levar ao impacto.



Causas + comuns:

Uso excessivo (overuse):
É a chamada "overuse syndrom" e é encontrada em atletas que usam o membro superior em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabeça (overhead motion). As atividades mais comuns incluem, natação, tênis, lançadores. etc. Uma mínima mudança na técnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro excedendo o nível de tolerância das partes moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço subacromial, levando a fricção sob o arco coraco-acromial.

Hipovascularização tendínea:
Vários estudos confirmam esta hipótese. Sabe-se que a pressão contínua entre a grande tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio determina diminuição da rede capilar na zona de inserção do músculo. No exame microscópico, segundo Fukuda, dentro do tendão existe maior concentração de vasos sanguíneos na parte bursal do que na parte articular. Os estudos pioneiros de Codman no início do século, confirmados pelos de Macnole na década passada são fortes argumentos que sustentam esta hipótese.

Fraqueza muscular:

Vários estudos comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode levar a uma superiorização da cabeça do úmero, levando assim ao fenômeno do impacto (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995). É consenso que uma importante função do manguito é a estabilização, pois em um ombro são, ele centraliza a cabeça do úmero exatamente no centro da cavidade glenóide deixando os ligamentos e a cápsula frouxos durante a maioria dos movimentos funcionais(2). Um desbalance dos músculos situados abaixo do hemisfério da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente o deltóide, que é substancialmente mais volumoso, puxaria a cabeça do úmero para cima causando assim o impacto.
Estes dados são importantíssimos para o programa de reabilitação, pois a persistência do quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor, fechando assim, o cicio vicioso.


"Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito e são universalmente até os dias de hoje."

Fase I - Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem em pacientes jovens devido ao excesso de uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador.

Fase II - Fibrose e tendinite do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clínicos são intermitentes. Nestes casos, o tratamento conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos; a acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação, já que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores como cirurgia "profilática".

Fase III - Rotura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação A-C, e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de rotura completa do manguito). Ocorre geralmente em pacientes de 40 a 50 anos. O diagnóstico de certeza pode ser dado através da artrografia, ultrassonografia, rerronância nuclear magnética, etc. A indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS e evitar a degeneração da articulação acromio-clavicular e glenoumeral, "rotator cuff arthropathy").


Quadro Clínico
Dor:Proporcional ao grau de inflamação, e não ao tamanho da rotura. Piora à noite pelo estiramento das partes moles. Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão.

Arco doloroso:Ocorre quando a dor está presente na elevação do MS, em rotação interna entre 70 e 120 graus, e é explicado pelo impacto subacromial. A dor diminui após os 120 graus de elevação.

Crepitação:É a rotura da bursa subacromial. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante. Pode ser palpado ou mesmo ouvido.

Força muscular:A abdução e a rotação externa estão geralmente diminuídas no lado envolvido. O teste é realizado comparando-se o lado contralateral e é acompanhado de dor.

Contratura (capsulite adesiva):Ocorre em cerca de 14% dos casos de Neer, Flatow e Lech e se deve ao processo inflamatório que se instala nos tendões e à imobilidade do MS, determinada pela dor.


Testes Específicos

Teste para tendinite de supra espinhoso:Com o paciente sentado, instrui-lo para abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para a frente. Instruir o paciente para abduzir o braço contra resistência.
Este teste tensiona o deltóide e o supra espinhoso. Dor na inserção do supra espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão supraespinhoso.

Teste de coçar de Apley:Com o paciente sentado, instrui-lo para colocar a mão no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere tendinite degenerativa.

Teste de colisão de Hawkins-Kennedy:Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite supra espinhosa.

Teste do Subescapular de Gerber:
O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular

Teste de JobeO paciente faz elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação interna contra a resistência oposta pelo examinador, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhal; a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão.

Xilocaína:A injeção de 8 a 10ml de xilocaína no espaço subacromial proporcionará alívio imediato da dor negativando todos os testes irritativos e o arco doloroso.

Existem varios testes destinados a identificar alguma disfunção dessas estruturas, a maioria deles partem do princípio da imposição de uma resistencia contra o movimento, cabe ao fisioterapêuta identificar quais dessas estruturas são as responsáveis.



Tratamento Fisioterapêutico

No paciente com a síndrome do impacto, o que o motiva à consulta médica é sempre a presença de um quadro álgico intenso e geralmente incapacitante. E quando encaminhados ao serviço de reabilitação, o paciente, o médico, a família e outras partes envolvidas, depositam no fisioterapeuta toda sua expectativa e esperança de cura. Isto faz do profissional o responsável direto pela recondução do paciente às suas atividades normais.

Extraido do site Webgate, Magee, Sulivan e Kendal.
Sociedade Brasileia de Traumatologia

7 comentários:

Bianca Lefosse disse...

Ola! Gostei das matérias, vou indicar em meu blog, confira:
http://www.fisioterapialefosse.blogspot.com/
Abraço

Prosa & Verso disse...

Danilo,
Parabéns pela iniciativa do Blog.
Pretendo de trocar algumas idéias sobre Fisioterapia.
Gostaria, se possível,que você enviasse um e-mail para que eu possa contatar.
Desde já agradeço,
Alessandra.
allecarvalho2011@hotmail.com

Santinho Neto disse...

Achei o seu blog através de pesquisa no google e já vou indicá-lo aos amigos pois suas matérias são diretas e esclarecedoras, sem muitos rodeios ou palavras voltadas somente ao meio acadêmico.
Muito bom mesmo.

Nilza Gonçalves disse...

Achei este blog porque estava pesquisando sobre certas dores que estou sentindo, depois de uma queda no chão molhado- faz cinco meses. Inventei vários exercícios e nada dava certo. Tomei umas tres caixas de ibuprofeno, melhorava e não ficava boa. Assim resolvi, desde ontem procurar aqui no google qualquer coisa que me desse esperança. Sou uma pessoa de terceira idade, e estou impedida de andar sem dor, assim estou procurando e vou encontrar...

J. disse...

Oi Danilo tudo bem? Cara adorei seu blog, mas não consigo te seguir!! dá uma luz aí, cadê esse link? Abraço! =

J. disse...

Oi Danilo tudo bem? Cara adorei seu blog, mas não consigo te seguir!! dá uma luz aí, cadê esse link? Abraço! =

Anônimo disse...

Uma linha de investigação sobre este processo:

http://digitalnaturopath.com/cond/C670329.html

... vale mesmo a pena aprofundar esta via de investigação.

:-)