1. INTRODUÇÃOA coluna vertebral é composta de uma série de vértebras e realiza movimento como flexão, extensão, inclinações laterais e rotações de tronco. Tem como funções proteger a medula espinhal, sustentar a cabeça e servir como ponto de fixação para as costelas e os músculos do dorso.
A coluna vertebral de um adulto é dividida em 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 vértebras coccígeas, sendo as sacrais e coccígeas imóveis. Entre as vértebras há discos intervertebrais compostos de uma parte periférica, consistindo de fibrocartilagem (anel fibroso), e uma parte central mole (núcleo pulposo), altamente elástica. Os discos intervertebrais cartilaginosos são de 3 a 7 mm de espessura, e do diâmetro do corpo das vértebras correspondentes. Têm como função ligar uma vértebra a outra, permitindo a sua mobilidade e atuando como um colchão de água, ao se deslocarem em direção à área vertebral de maior pressão.
As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes da coluna. Os processos são bem adaptados para a fixação dos grandes músculos do dorso.
2. ANEL FIBROSOEla é constituída de 12 a 20 densas camadas de fibras colágenas e de fibrocartilagem alinhadas em ângulos agudos de 60º a 65º com o eixo da coluna vertebral, com a inclinação se alternando em camadas sucessivas, e com origem e inserção nos corpos vertebrais adjacentes. As camadas anulares agem conjuntamente apresentando a metade das fibras em estiramento em cada direção de rotação.
Devido à orientação das fibras, o anel proporciona ao disco uma força tensiva quando a coluna é separada, rodada ou inclinada.
O anel age para absorver as forças que chegam na articulação, e contém o núcleo pulposo que age como um fulcro de movimento para os 3 graus de liberdade em cada nível. As fibras externas do anel podem produzir dor na distribuição dos dermátomos quando estiradas.
Os círculos concêntricos organizados do anel proporcionam força tensiva ao disco. O movimento é permitido, ainda que algumas fibras fiquem tensionadas dependendo da direção para a qual a coluna vertebral se inclina, gira ou faz atrito e, portanto, se comportará similarmente aos ligamentos.
3. NÚCLEO PULPOSOEle é um gel mucopolissacarídeo contida no centro da camada mais interna do anel fibroso que se altera nas suas características bioquímicas com a idade e com lesões. A alteração bioquímica diminui a resistência de capacidade de retenção de água do núcleo.
O núcleo contém aproximadamente 88% de água quando a retenção de águas está em seus níveis normais, o que o torna incompreensível.
Age como distribuidor de forças e fornece grande contribuição ao mecanismo de nutrição do disco através da liberação de água confinada durante as atividades de descarga de peso, e embebição de fluidos quando a pessoa está deitada.
Com a flexão de tronco a porção anterior do disco é comprimida e a posterior é separada. O núcleo pulposo, em geral, não se move no disco saudável, mas pode ter uma leve distorção com a flexão para redistribuição da carga através do disco. Uma carga assimétrica em flexão resulta em distorções do núcleo em direção à região póstero-lateral contralateral, onde as fibras do anel são mais alongadas.
4. PLACAS TERMINAIS CARTILAGINOSAS
Elas cobrem o núcleo pulposo superior e inferiormente e ficam ente o núcleo e os corpos vertebrais. As fibras colágenas do anel fibroso interno inserem-se na placa terminal e angulam-se centralmente, encapsulando assim o núcleo pulposo. A nutrição difunde-se da medula óssea dos corpos vertebrais para o disco através das placas terminais.
5. LESÃO E DEGENERAÇÃO DO DISCO
Pode acontecer devido ao colapso por fadiga onde com sobrecargas de torção, o anel torna-se distorcido, mais em região póstero-lateral oposta à direção da rotação. As camadas do anel fibroso externo perdem sua coesão e começam a separar-se umas das outras.
Cada camada age então como uma barreira separada para o material nuclear. Por fim, ocorrem lacerações radiais e comunicação do material nuclear entre as camadas.
Com flexões de tronco e sobrecargas de levantamento repetidas, as camadas do anel são distendidas; elas tornam-se firmemente agrupadas nas regiões póstero-laterais, desenvolvem-se fissuras radiais e o material nuclear migrar para as fissuras. As camadas externas das fibras anulares podem conter o material nuclear enquanto ainda são uma camada contínua. Após uma lesão, há a tendência de o núcleo edemaciar-se e distorcer o anel. A distorção é mais grave na região onde as fibras anulares são alongadas. Se as camadas externas se romperem, poderá ocorrer extrusão do material nuclear através das fissuras.
A regeneração é tentada, mas há má circulação no disco e qualquer reparo fibroso é mais fraco do que o tecido normal e leva um longo tempo devido ao estado relativamente avascular do disco.
A lesão e degeneração do disco podem acontecer também por uma ruptura traumática do anel pode ocorrer de uma única vez ou ser sobreposta a um disco onde esteja ocorrendo o colapso gradual dos círculos do anel. Isso é visto mais comumente em lesões traumáticas de hiperflexão.
6. PATOLOGIAS DE DISCO
As protrusões de disco (desarranjos) são condições que podem ocorrer em decorrência de posturas prolongadas em flexão, microtraumas repetitivos em flexão ou lesões traumáticas em flexão. Inicialmente os sintomas podem ser exacerbados quando se tenta a extensão, porém depois podem diminuir com o uso de movimentos de extensão cuidadosamente controlados. Vários estudos tem documentado que pacientes com núcleo pulposo herniado que tiveram redução de sintomas com uma abordagem extensora de tratamento responderam favoravelmente ao tratamento conservador não-cirúrgico.
7. HÉRNIA DE DISCO OU PROTUSÃO DISCAL
É uma patologia em que parte do núcleo pulposo faz protrusão em uma área enfraquecida ou fissurada do anel.
A protrusão do disco exerce pressão sobre o ligamento longitudinal, podendo ocasionar dor intensa na região inferior das costas, provocando quadros de lombalgia, lombociatalgia, ou mais raramente, a sindrome da cauda eqüina. Se a protrusão for grande, ela faz pressão sobre a raiz do nervo podendo resultar em dormência, formigamento ou fraqueza nos músculos supridos por esta raiz do nervo.
É mais freqüente em região lombar, porém pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral.
Pode ser desses tipos:
- Prolapso (protrusão contida): é uma protrusão do núcleo que ainda esta contida nas camadas externas do anel fibroso e nas estruturas ligamentares de suporte.
- Extrusão: uma protrusão na qual o núcleo pulposo se rompe através do anel externo e fica sob o ligamento longitudinal posterior.
- Seqüestro livre: o núcleo que sofreu extrusão move-se para longe da área prolapsada.
8. EFEITO NA BIOMECÂNICA VERTEBRAL
A lesão ou degeneração do disco afeta a biomecânica da coluna em geral. Inicialmente há aumento da mobilidade do segmento maior do que a normal, com flexão/extensão e translação do corpo vertebral para frente e para trás. A distribuição de força ao longo de todo o segmento é alterada, causando forças anormais nas facetas e nas estruturas de suporte.
9. INCIDÊNCIA
Entre 20 e 55 anos de idade, mas com mais freqüência entre os 30 e 40 anos são mais suscetíveis à lesões sintomáticas de disco. Exceto em casos de trauma, o surgimento sintomático na coluna lombar esta geralmente associado aos simples atos de inclinar-se, inclinar-se e levantar um objeto ou tentar ficar em pé depois de ter estado por muito tempo deitado, sentado ou inclinado para frente. Como o anel se enfraquece devido à fadiga pela carga com o tempo, ele tem menos capacidade de suportar pressões aumentadas quando há sobrecargas desproporcionalmente mais altas, podendo ocorrer o prolapso do material nuclear através das lacerações das fissuras que mais comumente são póstero-laterais e, com o aumento das pressões, pode fazer uma saliência contra as fibras anulares externas, causando uma distorção do anel; ou pode ocorrer extrusão do material nuclear do disco através de fissuras completas do anel.
A pessoa pode ou não ter uma sensação de algo rasgando. Muitos pacientes têm uma historia de má postura em flexão.
10. TIPOS DE HÉRNIA DISCAL
- Posterior
- Póstero-lateral (mais comum)
- Póstero-bilateral
11. MECANISMO DE LESÃO
O mecanismo de lesão mais comum é a torção (rotação de tronco) da coluna ou levantar (flexão de tronco) um objeto do solo, sendo essa carga não necessariamente pesada para causar a lesão.
Normalmente essa lesão ocorre, pois a coluna não está preparada para suportar o estresse do levantamento da carga naquele momento.
A compressão da vertebra também é uma das causas da H. de disco.
12. ETIOLOGIA
- Diminuição do espaço intervertebral;
- Formação osteofitária;
- Desequilíbrios biomecânicos: causados por desequilíbrios dos estabilizadores dinâmicos (músculos) e estáticos (estruturas ligamentares, articulações);
- Obesidade;
- Atividade ocupacional;
- Atividade esportiva;
- Traumas severos sobre a coluna
13. SINAIS E SINTOMAS
Os sinais mais comuns são, dormência, formigamento e fraqueza podendo estar presentes mesmo na ausência de qualquer intensidade de dor significativa. Há aumento de dor ao tossir e nos teste da elevação da perna estendida. Exercícios de flexão também aumentam a dor e os de extensão trazem alivio, e isto ocorre, pois na extensão lombar o disco se movimenta anteriormente, para longe da protrusão.
Comportamento da dor: a dor pode aumentar gradualmente quando a pessoa está inativa, como quando fica sentada ou após uma noite de repouso. O paciente, em geral, descreve um aumento da dor quando tenta sair da cama de manha ou ao se levantar. Os sintomas são geralmente agravados com atividades que aumentam a pressão intradiscal, como ficar sentado e inclinado para frente, tossir ou fazer um esforço isométrico, ou ao tentar ficar em pé após ter estado em uma posição flexionada. Geralmente os sintomas são amenizados durante a caminhada.
Dor aguda: quando há uma lesão do disco lombar, inicialmente o desconforto é observado na região lombossacral ou nas nádegas. Alguns pacientes experimentam uma dor que se estende para a coxa.
14. ETIOLOGIA DOS SINTOMAS
O disco é basicamente aneural; nem todas as protrusões de disco são sintomáticas.
Dor: os sintomas surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas sensíveis à dor (ligamentos, dura-máter e vasos sangüíneos em torno das raízes nervosas).
Sintomas e sinais neurológicos: eles surgem devido à pressão contra a medula espinal ou raiz\es nervosas, gerando fraqueza motora especifica e aliterações sensoriais em dermátomos específicos. A dor irradiando em um padrão de dermátomo, o aumento da atividade mioelétrica nos posteriores da coxa, a diminuição no teste de levantamento da perna estendida e os reflexos tendinosos profundos deprimidos também podem estar associados a estímulos de dor referida provenientes dos músculos espinhais, dos ligamentos interespinhais, do disco e das facetas articulares, e portanto, não são sinais verdadeiros de pressão na raiz nervosa.
Variabilidade dos sintomas: os sintomas variam dependendo do grau e da direção da protrusão.
Protrusões posteriores ou póstero-laterais são mais comuns. Com uma pequena lesão posterior ou póstero-lateral, pode haver pressão contra o ligamento longitudinal posterior, contra a dura-máter ou suas extensões em torno das raízes nervosas. O paciente pode descrever uma dor intensa na linha media da região lombar alastrando-se através da coluna para as nádegas e coxas.
Uma protrusão posterior larga pode causar sinais medulares como perda de controle da bexiga e anestesia em sela.
Uma protrusão póstero-lateral larga pode causar sinais parciais de medula espinal ou raiz nervosa.
Uma protrusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal anterior, resultando em dor na coluna. Pode não haver sinais neurológicos.
Os níveis mais comuns de protrusão são os segmentos entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta vértebra lombar e o sacro, embora possa ocorrer uma lesão em qualquer nível.
Mudança de sintomas: os sintomas podem se alterar se houver integridade da parede anular, porque o mecanismo hidrostático ainda está intacto.
Inflamação: os conteúdos do núcleo pulposo no canal neural podem causar uma reação inflamatória e irritar o saco dural, os envoltórios de suas raízes nervosas ou as raízes nervosas. Os sintomas podem persistir por períodos extensos e não responder a alterações puramente biomecânicas. A dor lombar pode ser pior do que a dor na perna durante o teste de levantamento da perna estendida. A resolução ruim desse estimulo inflamatório pode levar a reações fibróticas, comprometimentos na mobilidade dos nervos e dor crônica. Geralmente é necessária a intervenção medica precoce com agentes antiinflamatórios.
15. PARTES DO CORPO AFETADAS
Vértebras, músculos paravertebrais, ligamentos espinhais, nervos, discos e facetas articulares.
16. FONTES POTENCIAIS DE DOR LOMBAR
Estreitamento do espaço posterior do disco e do forame intervertebral. Isso pode comprimir a dura-máter e os vasos sangüíneos da raiz nervosa relacionada, ou a própria raiz nervosa, especialmente se houver alterações degenerativas nas vértebras ou no disco.
17. POSTURA RELAXADA OU DESLEIXADA
Esse tipo de postura facilita o estreitamento do forame intervertebral na coluna lombar inferior que pode comprimir os vasos sangüíneos, a dura-máter e as raízes nervosas, especialmente em condições artríticas.
Um programa de exercícios mal elaborados que enfatize a flexão torácica sem equilibrar a força com outros exercícios apropriados e treinamento postural, pode perpetuar esses comprometimentos.
18. POSTURA DE ACHATAMENTO LOMBAR
Ficar continuamente relaxado ou flexionado nas posturas sentada e em pé; ênfase excessiva em exercícios de flexão nos programas gerais de exercício pode ser causas comuns para uma provável hérnia de disco.
19. ACHADOS CLÍNICOS DA COLUNA LOMBAR
O paciente geralmente prefere ficar em pé e andar a ficar sentado.
O paciente pode ter uma diminuição ou perda de lordose lombar e apresentar algum desvio lateral da coluna.
A inclinação para frente é limitada. Ao repetir o teste de inclinação para frente, os sintomas aumentam ou sentem eles descerem para a perna.
A inclinação para trás é limitada; ao repetir o teste de inclinação para trás, a dor diminui ou os sintomas retrocedem da perna ou se tornam localizados na coluna, com exceções como: se há um desvio lateral da coluna, a inclinação para trás aumenta a dor e se o desvio é corrigido primeiro, então a inclinação para trás repetida ameniza ou centraliza a dor; se a protrusão não pode ser reduzida mecanicamente, a inclinação para trás torna os sintomas periféricos ou piores; se há protrusão anterior, a inclinação para trás aumenta a dor e a inclinação para frente alivia.
O teste de flexão lombar passiva em decúbito dorsal e a extensão passiva em decúbito ventral geralmente produzem sinais similares aos dos testes feitos em pé, porem os resultados podem ser menos intensos porque a gravidade é eliminada.
Dor entre 30º e 60º de levantamento da perna estendida é considerada positiva para interferência de mobilidade dural, porém não patognomonica para uma protrusão de disco.
20. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Feito através da:
* Identificação (Idade, Profissão, Estado Civil);
* Anamnese (Queixa Principal do paciente, HMA/HMP);
* Avaliação clínica:
- Inspeção: posicionamento da pelve em anteroversão ou retroversão, angulação lordose, desvios;
- Palpação: crista ilíaca, espaço intervertebral, processo espinhoso, face posterior do cóccix, trocanter maior, tuberosidade isquiática, espinha ilíaca póstero-superior;
- ADM: flexão, extensão, inclinação lateral de tronco;
- Reflexos: patelar, oriundos da raiz L2, L3, L4, mais predominantemente de L4 e também aquileu;
- Sensibilidade: dermátomo de L4 cobre a face medial da perna. Dermátomo de L5 é responsável pela parte lateral do fêmur e o dorso do pé. O dermátomo de S1 cobre o maléolo lateral e a face lateral da superfície plantar do pé.
- Força Muscular: testar ações musculares de MMII;
- Testes Especiais: Valsalva, Laségue, Elevação de Membros Inferiores
21. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
- Raios-X: De uma forma geral é o primeiro exame a ser solicitado, com objetivo de avaliar estrutura óssea da coluna, seus espaços, corpos vertebrais isoladamente e em conjunto, podendo ser observado sinais de fraturas, desgastes e lesões tumorais. No caso de hérnia discal, um sinal importante ao Raio X é a redução do espaço discal, chamado de pinçamento entre as vértebras, ocorrendo a aproximação dos corpos vertebrais de forma anormal.
- Mielografia: É o RX, com injeção de contraste no canal vertebral peridural. Por se tratar de exame mais agressivo, pela injeção de contraste com agulha e por mostrar uma imagem indireta do disco tem sido pouco usado.
- Tomografia Computadorizada: É um exame mais moderno que o Raio X e a Mielografia, sendo indicada para avaliação da estrutura óssea e, também, da hérnia discal que é um tecido gelatinoso e fibroso.
- Ressonância Nuclear Magnética: Atualmente é o melhor exame que se dispõem para o diagnóstico da hérnia de disco e para investigação se há compressão e lesão da medula. É um exame que mostra com grande clareza e detalhes os tecidos menos densos que o osso, baseando-se na quantidade de água que há na estrutura estudada. Podem ser avaliadas várias estruturas como ligamentos, músculos, cartilagem e medula. Por exemplo, a presença de lesão intramedular “mielopatia“, onde ocorre acúmulo de líquido na medula (inflamação e edema).
22. TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Artrodese Lombar: Uma artrodese é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de titânio ou espaçadores, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a mobilidade de da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos os movimentos necessários no dia a dia.
- Discectomia clássica: emprego de lupa e foco frontal, realizando o deslocamento de apenas um dos lados, com retirada de uma pequena porção da lâmina e com cobertura do ligamento amarelo, expondo-se o saco dural.
- Nucleotomia percutânea
- Microdiscectomia
23. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Analgésicos
- Antiinflamatórios não esteróides - AINEs
- Antiinflamatórios esteróides – AIE
- Relaxantes Musculares
- Antidepressivos
- Corticóides
24. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos:
- Melhorar a ADM
- Diminuir quadro álgico e processo inflamatório;
- Corrigir desalinhamento postural (incluindo qualquer desvio lateral);
- Orientar sobre as AVDs e ergonomia;
- Fortalecer músculos estabilizadores de coluna lombar e membros inferiores;
- Diminuir os estresses causadores da compressão e reduzir sobrecarga da articulação
Condutas:
- Alongamento de coluna lombar e de MMII;
- Eletroterapia (TENS, Ultra-som, CIV, CDB, OCP);
- RPG, alongamento, exercícios posturais;
- Falar para o paciente modo correto de abaixar para pegar pesos, sobre como se manter sentado, como se levantar da cama, como permanecer em seu serviço;
- Cinesioterapia (exercícios ativos e ativo-resistidos, exercícios de extensão passiva);
- Hidroterapia, tração manual, pompagem
25. CONTROLE MUSCULAR DA COLUNA LOMBAR
Músculos como transverso do abdome, obliquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome, reto do abdome, quadrado lombar, multifideos, intersegmentares, eretores da espinha superficiais e iliopsoas, são importantes para uma boa estabilidade postural da coluna vertebral evitando posturas que facilitem o aparecimento da hérnia de disco.
26. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DA COLUNA E DE REEDUCAÇÃO DA POSTURA
As incapacidades geradas em um individuo com herniação dependerão da extensão da lesão. Se a medula espinal for envolvida, poderá ocorrer até paralisia completa. Se as raízes nervosas forem envolvidas (também a causa eqüina), poderão ocorrer graus variáveis de fraqueza muscular em miótomos específicos, o que pode ou não interferir nas atividades diárias pessoais e ocupacionais do individuo. As raízes nervosas do quarto inferior afetam a função dos membros inferiores, especialmente em atividades de apoio de peso.
27. POSTURA
O nível de pressão intradiscal quando o individuo está em pé, a pressão intradiscal é menor quando em decúbito dorsal, aumenta 50% na posição sentada com quadris e joelhos flexionados e quase dobra ao inclinar-se para frente na posição sentada. Sentar-se com uma inclinação de 120º no encosto da cadeira e com um suporte lombar de 5 cm de profundidade proporciona a menor carga ao disco na posição sentada.
Portanto, quando há uma lesão aguda de disco deve-se evitar sentar com quadris e joelhos flexionados ou inclinando-se para frente. Se for necessário sentar, deve haver um suporte para a coluna lombar reclinando o tronco para 120º.
28. REPOUSO
O individuo deitado em repouso com a coluna em flexão, o fluido acumula-se posteriormente no disco onde há mais espaço. Então, ao ficar em pé, o peso corporal comprime o disco que está com mais fluido aumentando bastante a pressão intradiscal. Isso acentua a dor ou os sintomas de uma protrusão de disco. Para evitar a exacerbação de sintomas, deve ser evitado o repouso absoluto no leito durante a fase aguda. O repouso no leito nos primeiros dois dias, quando os sintomas são altamente irritáveis, pode ser necessário para promover o inicio da regeneração, mas deve ser intercalado com pequenos intervalos em pé, andando e de movimento apropriadamente controlado.
29. TRAÇÃO
Ela pode aliviar os sintomas devido a uma protrusão de disco, pois haverá uma separação dos corpos vertebrais diminuindo a pressão intradiscal. A tração produzindo o alívio dos sintomas, o tempo de tração precisa ser curto, pois com a redução da pressão, o disco pode embeber fluido para igualar a pressão. Então, quando a tração é liberada, a pressão aumenta e os sintomas são exacerbados.
30. FLEXÃO E EXTENSÃO
O repouso em uma posição levemente inclinada para frente em geral, ameniza a dor devido ao espaço potencial para o núcleo pulposo do disco. O paciente pode também desviar lateralmente o tronco para minimizar a pressão contra uma raiz nervosa. O movimento em extensão no inicio causa aumento dos sintomas. Em lesões agudas de disco com desvio lateral protetor e flexão lombar, tem-se mostrado que as técnicas que produzem desvio lateral da coluna para o lado oposto ao desvio protetor seguido por extensão passiva da coluna, para comprimir biomecanicamente a protrusão, aliviam os sinais e sintomas clínicos em muitos pacientes.Pacientes que experimentam dor devido a estase de fluido após terem estado em uma postura flexionada sustentada também sentem alivio com o movimento de extensão.
31. EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E DINÂMICOS
Atividades isométricas como exercícios de inclinação pélvica resistida, esforço isométrico, manobra de Valsalva, assim como exercícios ativos de flexão e extensão da coluna, aumentam as pressões intra-discais acima do normal, e portanto, devem ser evitados durante o estagio agudo. Contrações musculares fortes também exacerbam os sintomas quando o músculo está lesado. Por isso, exercícios de extensão ativos e resistidos são evitados durante os estagio agudo.
32. HIDROTERAPIA
Ela é um dos tratamentos considerado mais adequado para a hérnia de disco, pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada.
Os exercícios de reeducação postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em concordância com a respiração.
Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária e ocupacionais são essenciais para evitar as recidivas.
Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna.
Objetivos na Hidroterapia:
- Melhorar mobilidade pélvica, mantendo a lordose fisiológica (neutra);
- Fortalecer musculatura tônica (estabilizadores de tronco);
- Fortalecer a musculatura abdominal;
- Melhorar amplitude de movimento
Conduta na Hidroterapia:
- Aquecimento leve com corrida ou caminhada de frente, costas e passada lateral;
- Alongamento unilateral de isquiotibiais utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática encostado na parede com o membro contralateral em tríplice flexão. O fisioterapeuta estabiliza a pelve e auxilia na dorsiflexão do tornozelo. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento de grande dorsal na barra fixa. O paciente será posicionado em decúbito lateral com um membro superior aduzido (segurando na barra). O fisioterapeuta estabiliza a pelve e o joelho do paciente. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento unilateral de flexores de quadril e adutores de quadril na barra fixa utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática com tríplice flexão do membro contralateral. O fisioterapeuta estabiliza a pelve do paciente. Duração: 10 a 15 segundos;
- Tração dorso-lombar. O paciente em supino segura na barra fixa. O terapeuta realiza a tração nos membros inferiores com as mãos acima dos maléolos;
- Fortalecimento abdominal, individuo segurando a bola com os membros inferiores, ou paciente em tríplice flexão com fisioterapeuta realizando turbulência e paciente tentando manter a postura (exercícios isométricos);
- Fortalecimento de paravertebrais utilizando a prancha. Individuo flutuando e batendo os pés;
- Relaxamento global
Na água o terapeuta ensina ao paciente como manter a coluna em posição neutra e nas posições funcionais. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização.
33. PROGNÓSTICO
O prognóstico para hérnia de disco será bom se feito um diagnóstico rápido e preciso e um bom tratamento. Também irá depender de cada paciente e de como estará sua Hérnia de Disco e de como irá reagir a terapia. É importante saber que em caso de tratamento convencional, medicamentoso não resolverem o problema o mais indicado será o tratamento cirúrgico.
34. CONCLUSÃO
A hérnia de disco é na verdade uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam a aumento de pressão sobre o disco.
35. BIBLIOGRAFIA
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HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 2005.
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TORTORA, Gerard J. Corpo Humano: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003
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